I. Introducción
El 28 de enero de 2012 los medios de comunicación informaban del incendio en el Centro de Rehabilitación Cristiano “Cristo es Amor”, la noticia captó la atención de la sociedad puesto que en el mismo fallecieron 27 personas. Si bien el centro terapéutico era ilegal, el internamiento de los pacientes no lo había sido. En esa situación, resulta válido preguntarse ¿cómo pudo haber sido legal internar a una persona por la fuerza, en contra de su voluntad? ¿Y el consentimiento informado de estas personas?
En este contexto las siguientes líneas tienen por finalidad evidenciar, a la luz de la normativa de la materia, cuánto hemos avanzado en el reconocimiento y respeto del consentimiento informado de los pacientes cuya salud mental se encuentra menoscabada.
II. La salud mental en el Perú: recepción normativa.
Según la Organización Mundial de la Salud “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”[1]. De esta definición se entiende que la salud mental es parte integral de la salud por lo que sin salud mental no hay salud.
No obstante, la OMS ha señalado que al 2014 el gasto público en salud mental es de menos de US$ 2 por persona, en los países de ingresos bajos y medianos, siendo una gran parte de esta cantidad destinada a hospitales psiquiátricos.[2]
En cuanto a la recepción normativa, en el Perú encontramos referencia de manera genérica a la salud mental en la Constitución Política del Perú, Ley N° 26842 “Ley General de Salud”, Ley N° 29737 “Ley que modifica el artículo 11 de la Ley General de Salud”, Ley N° 29889 “Ley que modifica el artículo 11 de la Ley General de Salud y que garantiza los derechos de las personas con problemas de salud mental” y el Decreto Supremo N° 033-2015-SA, siendo estas tres últimas normas las que han puesto énfasis en su desarrollo aunque no necesariamente el mismo haya sido muy adecuado.
La Constitución Política, en su artículo 7°, ha establecido que todos tenemos derecho a la protección de la salud así como que “[…] La persona incapacitada para velar por sí misma a causa de una deficiencia física o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y aun régimen legal de protección, atención, readaptación y seguridad”. De lo cual se desprende que, aun cuando no haya una declaración expresa del reconocimiento y protección de la salud mental, es obligación del Estado atenderla, protegerla y/o restablecerla.
Por su parte, la Ley N° 26842 “Ley General de Salud”, en cuanto a las políticas relativas a salud mental, aborda las mismas en 3 artículos: El artículo V del Título Preliminar señala que es responsabilidad del Estado vigilar, cautelar y atender los problemas de salud mental de la población, el artículo 5° que toda persona tiene el derecho a ser oportuna y debidamente informada sobre su salud mental y el artículo 11° reconoce el derecho a la recuperación, rehabilitación y promoción de la salud mental.
El 6 de julio de 2011 se publicó en el diario oficial El Peruano la Ley N° 29737 “Ley que modifica el artículo 11 de la Ley 26842, Ley General de Salud, referido a la salud mental; y regula los procedimientos de internamiento de las personas con transtorno mentales”. Esta norma establecía derechos y procedimientos aplicables en el tratamiento a las personas usuarias de los servicios de salud mental, dentro de los cuales llamó la atención el haber consagrado la posibilidad del internamiento involuntario, es decir, era posible internar a alguien en contra de su voluntad sin que mediara ningún tipo de intervención por parte del Estado. La ley señalaba que el internamiento involuntario sería regulado mediante reglamento pero jamás se promulgó el mismo por lo que durante todo el tiempo que estuvo en vigencia dicha norma se habrán llevando a cabo internamientos involuntarios “legales” en centros de rehabilitación como el llamado “Cristo es Amor”.
El 24 de junio de 2012, casi un año después de la promulgación de la Ley N° 29737, se volvió a modificar el artículo 11° de la Ley General de Salud, así, se publicó en el diario oficial El Peruano le Ley N° 29889 “Ley que modifica el artículo 11 de la Ley 26842, Ley General de Salud, y garantiza los derechos de las personas con problemas de salud mental”. Si bien ambas modifican el mismo artículo, la forma de hacerlo es distinta: la Ley N° 29889 propugna por un abordaje comunitario, participativo, interdisciplinario e intersectorial de la atención de la salud mental. Esto es, se debe priorizar el tratamiento ambulatorio, siendo el internamiento un recurso excepcional el cual, de requerirse, debe darse en un establecimiento de salud cercano al paciente.
Así mismo, se proscribe el internamiento involuntario, salvo situaciones de emergencia o cuando la capacidad de juicio de las personas con adicciones se encuentre afectada y siempre que una Junta Médica así lo determine a solicitud de la familia. Otro punto importante es la incorporación al tratamiento de la Ley del reconocimiento de los derechos de las personas con discapacidad mental y, por último, el disponer un número de medidas destinadas a impulsar el proceso de reforma de atención de la salud mental, reforma que se encuentra más acorde a la Declaración de Caracas, considerada por los especialistas “Carta de Derechos Humanos de la Salud Mental”. Finalmente, esta norma sí fue reglamentada y la misma se llevó a cabo mediante el Decreto Supremo N° 033-2015-SA, publicado en el diario oficial El Peruano el 6 de octubre de 2015.
III. El consentimiento informado y el recurso terapéutico de internamiento
Con ocasión a la promulgación de las normas anteriormente descritas pareciera ser que cabe la pregunta si existe conflicto entre el internamiento y el consentimiento informado, cabe preguntarnos ¿hasta qué punto es legítimo imponer a una persona tomar un tratamiento médico: internamiento? Pues, al igual que otros, el internamiento es un recurso terapéutico que resulta necesario para tratar ciertos trastornos mentales aunque claro reviste de connotaciones que no solo abarcan la integridad de la persona enferma, sino también su libertad.
IV. El consentimiento informado, alcances generales
La doctrina ha definido al consentimiento informado como un proceso de diálogo entre el médico y el paciente,[3] el cual terminará con la manifestación expresa de este, a través de la cual va a exteriorizar su decisión final de aceptar o rechazar el tratamiento médico aconsejado por el profesional, ya sea de diagnóstico o terapéutico.
La Ley General de Salud, Ley N° 26842, realiza la primera referencia al consentimiento informado en su artículo 4° cuando señala que “Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo […]” y en su artículo 40° al disponer que “Ningún establecimiento de salud o servicio médico de apoyo podrá efectuar acciones que correspondan a actos que no hayan sido previamente autorizados por el paciente o por la persona llamada legalmente a hacerlo […]” pero es recién con la Ley N° 29414 que se reconoce de manera expresa al consentimiento informado como derecho.
Así, la ley N° 29414 “Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud”, en el numeral 4 de su artículo 15°, estableció que toda persona tiene derecho “A otorgar su consentimiento informado libre y voluntario, sin que medie ningún mecanismo que vicie su voluntad, para el procedimiento o tratamiento de salud […]”.
El consentimiento informado para que quede válidamente constituido requiere de tres elementos: información, competencia y voluntad. Y aun cuando este haya sido configurado es posible su revocación, ello en función al respeto de autonomía e integridad del paciente. Finalmente, debe quedar clarísimo que el consentimiento informado es una regla de actuación en el ámbito sanitario y esto es así porque se reconoce, luego de muchos años, que el paciente es un sujeto moralmente autónomo y por lo tanto merecedor de respeto de su dignidad y derechos que le asiste.
V. Internamiento como recurso terapéutico, ¿debe requerir o no consentimiento informado?
De acuerdo al artículo 3° del Reglamento de la Ley N° 29889, aprobado por Decreto Supremo N° 033-2015-SA, el internamiento u hospitalización se define como “Proceso por el cual el usuario es ingresado a un establecimiento de salud para recibir cuidados necesarios, con fines diagnósticos, terapéuticos o de rehabilitación […] y que requieran permanencia o necesidad de soporte asistencial por más de doce (12) horas […]”.
La mencionada definición pareciera referirse solo a establecimientos de salud que tengan tal categoría aprobada por el Ministerio de Salud, dejando fuera de su regulación a todos los “centros de rehabilitación o reposo” que no cumplan con dicha autorización y que existen en el país, como lo era el Centro de Rehabilitación Cristiano “Cristo es amor”.
Entonces, a estas alturas, luego de lo descrito y narrado hasta aquí resulta válido preguntar ¿el internamiento de una persona con trastorno mental requiere de su consentimiento informado? La respuesta es clara: sí lo requiere. Y es imprescindible ya que el consentimiento informado es la expresión del respeto de la dignidad y autonomía-libertad del paciente, protegiéndose su derecho a la integridad psicosomática.
Y en contexto resulta lamentable la regulación dada al tema con la promulgación de la Ley N° 29737 ya que, por el año 2008, el Tribunal Constitucional se había pronunciado respecto al consentimiento informado e internamiento en la sentencia recaída en el caso “Miguel Ángel Morales Denegri”. En dicha oportunidad el máximo intérprete de la Constitución señaló que el consentimiento informado se sustenta en la autonomía individual y “en el respeto de derechos como a la integridad física y psíquica y al libre acceso a las prestaciones de salud”.
Por su parte, la Ley N° 29889 ha planteado una regulación más acorde a la Declaración de Caracas, los criterios esgrimidos por el Tribunal Constitucional en la sentencia referida y los “Principios para la Protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental”, adoptados por la Asamblea General de la OEA en 1991.
Así mismo, el reglamento de la norma en cuestión, aprobado por Decreto Supremo N° 033-2015-SA, regula en sus artículos 15° y 16° el internamiento y consentimiento informado de personas con problemas de salud mental, respectivamente. Se establece, respecto al internamiento, una serie de condiciones entre las cuales se encuentra el consentimiento informado; y, por su parte, en el artículo 16° se dispone las condiciones en que el consentimiento informado debe darse, estableciéndose dos situaciones excepcionales al mismo:
- En emergencia psiquiátrica y cuando el paciente no se encuentre en capacidad de discernir, un familiar otorgará y de no ser posible esto se procederá a comunicar a la Fiscalía para que emita la autorización correspondiente.
- Cuando la persona con adicción presente su capacidad de juicio afectada procederá su internamiento involuntario previa evaluación de dicha capacidad de juicio por una junta médica.
La salud mental, intrascendente para muchos Estados incluido el nuestro, es quizá la piedra angular para el verdadero desarrollo de una sociedad y como tal debiera dársele la preeminencia que le corresponde tanto en la asignación del presupuesto, que en nuestro país es bajísimo, así como el establecer políticas públicas que coadyuven a la eficacia del derecho a la salud.
Bibliografía
[1] Carta de Constitución de la Organización Mundial de la Salud.
[2] ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, Atlas de Salud Mental 2014, disponible en http://www.who.int/mental_health/evidence/atlas/executive_summary_es.pdf?ua=
[3] QUINTANA TRÍAS, Octavi. “Bioética y Consentimiento Informado”. En: CASADO, María (coord.). Materiales de Bioética y Derecho. Barcelona: Cedecs, p. 164; DE SIQUEIRA, José Eduardo. “Consentimiento en atención clínica”. En: TEALDI, Juan Carlos. Diccionario Latinoamericano de Bioética. Bogotá: UNESCO – Universidad Nacional de Colombia, 2008, p. 223.
